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中山医院血管通路团队患者信息登记表

目的：
1. 完善患者信息管理，建立通路随访队列
2. 充分发挥互联网优势
患者姓名
    ____________
患者性别
男
女
您的身份是
医生
护士
请输入患者的常驻地址
省份
城市
区/县
请输入患者的手机号码
    ____________
请确认该病人您登记本次通路事件的日期
日期    ____________
请选择本次干预血管通路种类和位置
临时深静脉导管（包括颈内V和股V）
带隧道长期深静脉导管（上腔静脉）
上肢动静脉内瘘（自体）
上肢动静脉内瘘（人工血管）
下肢动静脉内瘘（自体/人工血管）
直穿动脉或直穿静脉
其他类型通路（请注明）
请选择导管通路干预的类型
新置入导管
更换导管
拔除导管
请选择动静脉通路干预的类型
新建内瘘
切除内瘘
修补内瘘（开放）
修补内瘘（PTA）
其他类型（请注明）
请注明特殊位置类型通路的特殊干预模式
    ____________
是否确定患者需要随访
是
否
请确认该病人随访本次血管通路的日期
日期    ____________
其他情况说明（如有，请简单输入）
    ____________
该患者是否已经有动静脉内瘘？
是，有内瘘，且已经穿刺
是，有内瘘，但未穿刺，仍使用导管
否，没有动静脉内瘘或人工血管
动静脉内瘘是否正常穿刺，且血流量能够满足透析要求
是，内瘘使用过程顺利
否，存在临床问题，需要医疗评估和干预
请问询患者，并请选择患者适合做通路评估筛查的日期（尽量选择周二~周五）
周一
周二
周三
周四
周五
周六
请选择患者合适的时间（透析日约定班次请提前15分钟，非透析日按照约定时间，尽量选择中、晚2个时间段）
早（7:15-7:45）
中（11:00-13:00）
晚（15:30-17:30）
请留下患者可以联系的电话号码
    ____________
是否有资料需要上传
是
否
重要资料上传
【选择文件】(5MB以内)
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