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生活品质调查问卷
本问卷在世界卫生组织生存质量测定量表基础上设计，为不记名问卷，并不涉及个人隐私，请放心填写。所有问题都只是您最近两星期内的情况，如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案；请根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。感谢您的支持！
您所居住城市
您的性别
您的年龄
您的最高学历
您的婚姻状况
您目前的职业
现在您正生病吗？
目前您有什么健康问题？
您怎样评价您的生活品质？
您对自己的健康状况满意吗？
以下问题均为近两周情况：您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？
您需要依靠医院或仪器的帮助进行日常生活吗？
您觉得生活有乐趣吗？
您觉得自己的生活有意义吗？
您能集中注意力吗？
日常生活中您感觉安全吗？
您的生活环境对健康好吗？
您有充沛的精力去应付日常生活吗？
您认为自己的外形过得去吗？
您的钱够用吗？
在日常生活中您需要的信息都齐备吗？
您有机会进行休闲活动吗？
您行动的能力如何？
您对自己的睡眠情况满意吗？
您对自己做日常生活事情的能力满意吗？
您对自己的工作能力满意吗？
您对自己满意吗？
您对自己的人际关系满意吗？
您对自己的性生活满意吗？
您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？
您对自己居住地的条件满意吗？
您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？
您有消极感受吗？（如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁）
家庭摩擦影响您的生活吗？
您的食欲怎么样？
如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）给自己生活品质打一个总分，您打多少分？（满分为100分）
您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗？
