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健康调查
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健康调查
姓名
____________
性别
男
女
身高
____________
出生日期
日期 ____________
联系电话
____________
邮箱
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您是否喜欢饮用碳酸类饮料、咖啡、酒类?
是
否
您是否喜欢食用烧烤、油炸类食物?
是
否
您是否喜欢膨化食品、高糖糕点蛋糕等食物?
是
否
您是否经常熬夜,晚上添加夜宵?
是
否
您是否定期运动?
是
否
您认为自己的运动能力是?
基乎不动
基础不错,但缺乏系统性训练
每周数次有氧运动,如跑步
每周数次力量型运动,如器械练习
您的体型是?
纤瘦、苗条型
匀称、标准型
健美、肌肉型
丰满、超重型
您是否愿意通过健康科学的饮食运动方法以此获取更健康的身体?
是
否
您的个人身体状况,有无以下病史?
低血压
高血压
高血糖
高血脂
脂肪肝
心脏病
心悸或心动过速
胸闷 背部或膝盖关节损伤
关节疾病问题
近期手术
其他
无
家族史,你的直系亲属是否经历过以下的情况?
心脏病
心脏手术
高血压
高血脂
高血糖
过敏史
脑血管疾病
其他主要疾病
无
健康目标
体重管理
术后/产后
疼痛缓解
慢病管理
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