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7天“素”脂管理问卷

您好，请您填写以下问卷，后期我们会给予您调理方案，现在我们就马上开始吧！
姓名
    ____________
手机号码
    ____________
性别
男
女
月经情况
几号来月经？    ____________
月经天数？    ____________
月经量（多、少、正常）及颜色？    ____________
是否有痛经情况（是、否）？    ____________
出生日期
    ____________
身高（cm）？
    ____________
目前体重（kg）？
    ____________
以前是否有过减肥经历？
是（多少次？）
否
每天大便次数？
1次/天
2次/天
1次/天（多少天一次？）
2次/天（一天多少次？）
大便型状？
坚果状
干硬状
有褶皱
香蕉状
软软的
水状
大便气味？
酸臭味
恶臭味
腥臭味
不会特别臭，淡淡的味道
大便的颜色
黑色
褐色
棕色
灰白色
绿色
香蕉黄色
鲜红色
每日饮水量多少ml？
    ____________
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