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姓名
____________
性别
男
女
手机号码
____________
出生日期
年
月
日
最高体温
____________
就诊是否有处方抗病毒药物
奥司他韦或扎那米韦
金刚烷胺或金刚乙胺
是否接触过禽类或其分泌物
是
否
临床症状及检查
咳嗽
咽痛
鼻塞
流涕
头痛
乏力
肌肉酸痛
关节疼
腹痛
腹泻
眼结膜充血
身高
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体重
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