发热备案表

为了有效监测和管理发热情况，保障公共卫生安全，请您如实填写以下信息。所有信息将严格保密。

Q1:填报人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:是否为在校学生或在园儿童？

是

否

Q8:学校/幼儿园/单位名称

填空1

Q9:您目前是否出现发热症状（体温≥37.3℃）？

是

否

Q10:发热开始日期

日期

Q11:最高体温范围

37.3℃-38.0℃

38.1℃-39.0℃

39.1℃及以上

Q12:除发热外，是否伴有以下症状？（可多选）

咳嗽

咽痛

乏力

鼻塞/流涕

肌肉酸痛

头痛

腹泻

其他

Q13:如选“其他”，请具体说明

填空1

Q14:近14天内是否有国内中高风险地区旅居史？

是

否

不确定

Q15:近14天内是否有境外旅居史？

是

否

不确定

Q16:近14天内是否接触过确诊或疑似病例？

是

否

不确定

Q17:是否已完成新冠疫苗全程接种？

是

否

未接种

Q18:目前是否已就医？

是，已就诊

是，已自我用药

否，未就医

Q19:就诊医院名称

填空1

Q20:初步诊断结果

填空1

Q21:是否已进行核酸检测？

是，已检测

是，已预约

否

Q22:最近一次核酸检测日期

日期

Q23:核酸检测结果

阴性

阳性

待出结果

Q24:紧急联系人姓名

填空1

Q25:紧急联系人电话

填空1

Q26:与紧急联系人关系

父母

配偶

子女

其他亲属

朋友/同事

Q27:其他需要说明的情况

填空1

发热备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的发热症状信息收集与上报解决方案。帮助您快速登记患者信息、详细记录症状体征、有效追踪流行病学史，适合学校、社区及企事业单位用于公共卫生事件的日常监测与应急管理。

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