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经会阴盆底超声督导盆底肌肉训练（kegel运动）对女性压力性尿失禁的疗效评价调查问卷

国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）

许多患者时常漏尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细回想你近4周来的症状，尽可能回答以下问题，谢谢合作！

说明：以下所有问卷及个人信息都严格保密！

您漏尿的次数？

从来不漏尿得分=0

1星期大约漏尿1次或经常不到1次得分=1

一星期漏尿2次或3次得分=2

每天大约漏尿1次得分=3

1天漏尿数次得分=4

一直漏尿得分=5

我们想知道通常情况下您认为自己漏尿的量是多少？（不管您是否使用了防护用品）

不漏尿得分=0

少量漏尿得分=2

中量漏尿得分=4

大量漏尿得分=6

总体上看，漏尿对您日常生活影响程度如何？请选择0（表示没有影响）～10（表示有很大影响）之间的某个数字来体现

ICI-Q-SF评分（把第1、2、3个问题的分数相加）

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什么时候发生漏尿？ (可多选)

从不漏尿

未能到达厕所就会有尿液漏出

在咳嗽或打喷嚏时漏尿

在睡着时漏尿

在活动或体育运动时漏尿

在小便完和穿好衣服时漏尿

在没有明显理由的情况下漏尿

在所有时间内漏尿

姓名

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