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百里校区2017学年第一学期第十周学生病假情况登第记

请认真填写以下内容，谢谢。
姓名
    ____________
性别
男
女
家庭住址
    ____________
年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
主要症状（如：最高体温）
    ____________
发病时间（格式：x月x日）
    ____________
请假天数
    ____________
如果是病假，请选择是否已就诊
是
否
如果是病假，请填写就诊医院
    ____________
医生确诊病因
    ____________
填表人
    ____________
联系电话
    ____________
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