勤奋校区学生病假情况登记

请认真填写以下内容，谢谢。

Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

选项1

Q4:年级

一年级

二年级

Q5:班级

10班

11班

12班

13班

Q6:病情及症状

选项1

Q7:症状出现时间（或发病时间）

选项1

Q8:请假天数

选项1

Q9:如果是病假，请选择是否已就诊

是

否

Q10:如果是病假，请填写就诊医院

选项1

Q11:填表人

A1

Q12:联系电话

A1

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