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乳腺癌术后淋巴水肿患者复查调查问卷
您好！我是世纪坛医院淋巴外科工作人员！本调查问卷是针对上肢淋巴水肿手术治疗后肢体肿胀及生活质量的随访调查。感谢您能抽出宝贵时间来参加本次调查！
姓名
请选择一个选项
年龄
文化程度
身高（厘米）
体重（公斤）
水肿肢体
于我科手术后患肢是否发生丹毒（肢体发红、发热、疼痛、伴体温上升）
左上肢周径测量（小数点后保留一位数，单位：厘米）
右上肢周径测量（小数点后保留一位数，单位：厘米）
手臂肿胀在多大程度上影响了您的以下日常生活
| 完全不1 | 有一点2 | 比较多3 | 非常多4 | |
| 工作 | ||||
| 家务 | ||||
| 梳头，穿衣，系/解纽扣 | ||||
| 写字 | ||||
| 吃饭 | ||||
| 洗衣服 | ||||
| 刷牙 | ||||
| 化妆/剃须 |
手臂水肿是否影响您的休闲或社交？
您的生活在多大程度上依赖别人？
您上肢水肿有多影响您的外貌？
找到合适的衣服有多困难？
您佩戴首饰是否困难？
水肿是否影响您对自己的评价？
水肿是否影响您伴侣及其他人的关系？
您的水肿是否伴有疼痛？
如果有疼痛，位于（如无疼痛可不填）
水肿的手臂是否有麻木感？
水肿的手臂是否有针刺感？
水肿的手臂是否有无力感？
水肿的手臂是否有沉重感？
您的手是否冰凉？
您是否感到疲劳？
您过去一周感到疲劳疲劳的程度
您是否有睡眠问题？
您是否难以集中注意力？（如阅读）
您是否曾感到紧张、担心、急躁、沮丧、易怒？
总体上，您觉得目前的生活质量怎么样？
