乳腺癌腋清术后患者患肢功能恢复情况调查表

您好，我们是复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科，现了解您患肢功能恢复情况，请您认真填写以下题目，如您患肢功能恢复未达标，我们将有专业的护理人员与您联系，并提供相关咨询，感谢您的配合与理解！

Q1:您的姓名

选项1

Q2:您的手术日期

选项1

:请您完成下图动作评估功能锻炼达标情况（患肢上臂高举绕过头顶摸到对侧耳朵）[图片]

Q3:上图动作能否完成

能（选择能请做第4题）

不能（选择不能请做第5题）

Q4:您做到上述动作的日期

选项1

Q5:您觉得未完成上述动作的原因是:

选项1

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