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寒假留校统计

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姓名

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是否在1月14日-2月15日期间留校

是

否

学号

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性别

男

女

民族

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宿舍号（7舍XXX，A楼XXX）

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手机号码

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留校时间起

日期 ____________

留校时间止

日期 ____________

留校原因

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家庭联系方式

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紧急联系人

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