尚德中学师生2020年寒假外出情况统计
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尚德中学师生2020年寒假外出情况统计
本次统计务必认真填写，后台统计作为填报证明
Q1:身份类型
教职工
学生
Q2:姓名
选项1
Q3:身份证号
选项1
Q4:联系方式（手机号）
选项1
Q5:家庭住址（从县写到门牌号）
选项1
Q6:是有否发热、干咳、乏力、腹泻等不适症状
否
是
Q7:是否为确诊病例
是
否
Q8:是否离开过福山
是
否
Q9:1月13日至2月6日已返回
是
否
Q10:原返地（2月6日前已返师生回填写，未返回不填）
省（直辖市）
地级市
县（市区）
村（小区）
是否为湖北、浙江、广东、河南、湖南、安徽六省
活动范围（填写：“烟台市内”或“山东省内”或“山东省外”）
返回时间（填写格式：1999.01.01）
返回方式（车次/航班/汽车/自驾，注释：火车写清车次，航班写清航班如:SC329航班）
旅程同行人员姓名（如实填写，不要漏人）
目前共同居住人姓名（如实填写，不要漏人）
备注（到过烟台以外多地的中转的，填写中转城市）
Q11:原返地（2月6日前已返师生回填写，未返回不填）
省（直辖市）
地级市
县（市区）
村（小区）
是否为湖北、浙江、广东、河南、湖南、安徽六省
活动范围（填写：“烟台市内”或“山东省内”或“山东省外”）
返回时间（填写格式：1999.01.01）
返回方式（车次/航班/汽车/自驾，注释：火车写清车次，航班写清航班如:SC329航班）
旅程同行人员姓名（如实填写，不要漏人）
目前共同居住人姓名（如实填写，不要漏人）
备注（到过烟台以外多地的中转的，填写中转城市）
Q12:原返地（2月6日前已返师生回填写，未返回不填）
省（直辖市）
地级市
县（市区）
村（小区）
是否为湖北、浙江、广东、河南、湖南、安徽六省
活动范围（填写：“烟台市内”或“山东省内”或“山东省外”）
返回时间（填写格式：1999.01.01）
返回方式（车次/航班/汽车/自驾，注释：火车写清车次，航班写清航班如:SC329航班）
旅程同行人员姓名（如实填写，不要漏人）
目前共同居住人姓名（如实填写，不要漏人）
备注（到过烟台以外多地的中转的，填写中转城市）
Q13:原返地（2月6日前已返师生回填写，未返回不填）
省（直辖市）
地级市
县（市区）
村（小区）
是否为湖北、浙江、广东、河南、湖南、安徽六省
活动范围（填写：“烟台市内”或“山东省内”或“山东省外”）
返回时间（填写格式：1999.01.01）
返回方式（车次/航班/汽车/自驾，注释：火车写清车次，航班写清航班如:SC329航班）
旅程同行人员姓名（如实填写，不要漏人）
目前共同居住人姓名（如实填写，不要漏人）
备注（到过烟台以外多地的中转的，填写中转城市）
Q14:原返地（2月6日前已返师生回填写，未返回不填）
省（直辖市）
地级市
县（市区）
村（小区）
是否为湖北、浙江、广东、河南、湖南、安徽六省
活动范围（填写：“烟台市内”或“山东省内”或“山东省外”）
返回时间（填写格式：1999.01.01）
返回方式（车次/航班/汽车/自驾，注释：火车写清车次，航班写清航班如:SC329航班）
旅程同行人员姓名（如实填写，不要漏人）
目前共同居住人姓名（如实填写，不要漏人）
备注（到过烟台以外多地的中转的，填写中转城市）
Q15:所在地（2月6日前未返回师生填写，已返回不填）
省（直辖市）
地级市
县（市区）
村（小区）
是否为湖北、浙江、广东、河南、湖南、安徽六省
活动范围（填写：“烟台市内”或“山东省内”或“山东省外”）
旅程同行人员姓名（如实填写，不要漏人）
目前共同居住人姓名（如实填写，不要漏人）
备注（到过烟台以外多地的中转的，填写中转城市）
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