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青少年视力情况调查表

您好! 十分感谢您在百忙之中抽出时间参与我们的问卷调查。本调查不做商业用途,不会给您带来不必要的麻烦,希望您能在百忙之中抽出时间填写此问卷,谢谢!
您的性别是
您的年龄在
7~10岁
10~12岁
12岁~15岁
15岁~17岁
17岁~35岁
35岁以上
您是否近视
您镜片的度数大致在
100以下
100~200度
200~300度
300~400度
400~500度
500~600度
600度以上
你平时戴眼镜是
整天都带
需要的时候带
基本都不带
您会定期检查自己的视力吗
不会
您有带隐形眼镜吗
没有
您经常做眼保健操吗
经常
偶尔
从不做
您两只眼睛镜片的度数平衡吗
平衡
左眼度数高,右眼度数低
右眼度数高,左眼度数低
您有散光吗
没有
您平时在看书学习的中间会有让眼睛放松的时间吗
没有
您平时注意用眼的卫生吗
注意
不注意
您觉得您是因为以下哪些原因导致近视的
看书的时间过长
看电脑、电视的时间过长
坐姿不正确
其他