中国青少年视力健康调查表

眼睛是我们心灵的窗户——你我共同的财富！！！

Q1:1、您目前的视力情况是？（可多选）

正常

近视

弱视

散光

远视

Q2:2、您是什么时候开始近视的

先天性

小学（6-12岁）

初中（13-15岁）

高中（16-18岁）

大学（18-22岁）

Q3:3、您的视力度数增减情况

逐年增长

基本不变

逐渐降低目前

Q4:4、如果近视可以预防和治疗，请问哪种方法您觉得最安全有效？（可多选）

注意用眼卫生，多做户外活动

每天做健眼操

定期去医院检查保健

接受仪器治疗

药物治疗

手术矫正

Q5:5、您认为造成近弱视的原因有那些？

户外活动不足

不良的用眼习惯

长期使用电子产品

营养不良

Q6:6、您认为近视不受控制将导致的结果有那些？（可多选）

青光眼

飞蚊症

白内障

弱视

散光

Q7:7、您的镜片度数更换周期？

1年以下

1-2年

2-3年

3年以上

Q8:8、如果有那么一台近视治疗仪器，采用物理治疗，无任何副作用，能够彻底帮您解决视力问题，而且每天只要花几分钟时间，操作简单，在家就能治疗近视，您（您的孩子）是否愿意尝试？

愿意

不愿意

看别人的效果而定

Q9:9、如果这台视力治疗仪给您免费使用一个月，试用其治疗效果，您是否愿意尝试？

非常愿意

愿意

可以考虑

其他

Q10:10、您的姓名：

选项1

Q11:11、年龄

选项1

Q12:12、您的视力情况（依次填写左右眼大概镜片度数）

选项1

选项2

Q13:13、您所在的城市是

省份

城市

区/县

Q14:14、本公司所推出的浙江大学研究院视力健康联合研发中心研发的“艾尔兴”近弱视治疗仪，如果您想获得一个月的免费试用期，请留下您或您家长的联系方式（电话或微信）

选项1

中国青少年视力健康调查表

介绍

本模板旨在提供青少年视力健康调研方案。帮助您了解视力现状、分析致病因、评估治疗意向，适合医疗机构、教育部门开展青少年视力健康管理。

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