医疗机构医疗责任保险报案信息采集调查
本次调查面向相关医疗机构工作人员，用于规范收集医疗责任保险报案的完整信息，助力后续理赔流程高效推进。
请填写本次报案对应的专属报案编号
请填写发生相关医疗事件的医疗机构全称
请填写该医疗机构投保医疗责任险的对应保单号
请选择本次提交报案手续的具体日期
请填写报案人的相关联系信息
请选择医疗损害事件实际发生的准确日期
请填写涉事患者的相关基础信息
本次医疗事件涉及的医疗机构科室属于以下哪类
请填写首位涉事医务人员的相关执业信息
若存在第二位涉事医务人员，请填写其信息（选填）
请简要描述本次医疗事件的完整经过与核心情况
请说明事件中患方提出的核心诉求内容
请填写医疗机构内部对该事件的初步评估意见
院内初步判定该医疗事件的责任占比属于哪一等级
您本次提交报案材料的方式是以下哪一种
如有其他需要补充说明的内容请在此填写（涉及司法诉讼请标注）
请对本次报案信息采集流程的便捷度进行打分（1-10分）
您对后续理赔服务有哪些期待或相关建议（选填）
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