本页仅为文字内容，不可回答。
医务社会工作者服务需求评估调查问卷
亲爱的病友及家属：您好!我们是新余市人民医院社会工作服务部的医务社会工作者，为了解您的情况及需求，特设计此问卷。请您在方格内填入答案，再选择合适的选项。 除了几题标注可多选的，其余均为单选。我们承诺对您的资料进行保密，请做心填写，谢谢您的合作!
(一)基本信息
您的住院科室是
您的性别
您的年龄
您的户籍
您的医保类型
(二)住院期间的主要照顾者是：（可多选）
您在住院期间的
住院对您在家庭中的角色有哪些变化
(三)生病对当前生活的影响
生病住院对您的生活有哪些影响? ( 可多选)
(四)住院期间的服务需求
在以下的服务中，您希望社工为您提供哪些服务? ( 可多选)
在以下的服务中，您希望社工为您提供哪些服务? ( 可多选)
在以下的服务中，您希望社工为您提供哪些服务? (可多选)
(五)出院后的社区照顾及康复需求
出院后您希望有其他社工继续协助您康复吗?
在您康复后，您愿意向其它病友来分享您的康复经历，帮助他们康复吗?
您康复后，愿意回来医院做义工，帮助其他病友吗?
您是否愿意参加病友会组织?
