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自愿咨询检测个案登记表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
您获取试剂的方式
邮寄到付
疾控自取
您的联系方式
    ____________
试剂的被检测人
本人
配偶
固定性伴（如男/女朋友等）
临时性伴
朋友
其他（请注明：）
性别
男
女
民族
    ____________
出生日期
日期    ____________
婚姻状况
未婚
已婚
离异或丧偶
文化程度
文盲
小学
初中
高中或中专
大专及以上
主要求询原因
注射毒品史
配偶/固定性伴阳性史
商业异性性行为史
非商业非固定异性性行为史
男男性行为史
献血浆史
输血/血制品史
母亲阳性史
职业暴露史
手术史
无高危行为史
其它（请注明： ）
既往是否接受过HIV抗体检测
是-HIV抗体阴性
是-HIV抗体阳性
是-HIV抗体筛查阳性反应
是-HIV抗体不确定
是-不知道结果
否
上传您的检测结果（请保持照片完整清晰）
【选择文件】(5MB以内)
本次筛查结果
HIV抗体阴性
HIV抗体筛查阳性反应
最近是否出现下列结核相关症状 (多选)
咳嗽、咳痰持续2周以上
反复咳出的痰中带血
夜间经常出汗
无法解释的体重明显下降
经常容易疲劳或呼吸短促
反复发热持续2周以上
淋巴结肿大
结核病人接触史
无结核相关症状
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