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来访基本信息调查表
您好！我是心理咨询师林丽珍！为了更快更好的解决您遇到的困扰，请如实详细地填写表中信息。保密原则是每一个心理咨询师最基本的职业操守，请放心填写。
姓名：
性别
年龄
父母的年龄
否独生子女？
请填写兄弟姐妹信息
受教育程度
婚姻状况
有无子女？
请填写子女信息
职业
父母的婚姻状态
有无家族遗传病史？如有，请说明！
近半年有无发生重大身体疾病？如有，请说明！
近半年是否服用或正在服用某些药物？如有，请说明！
近半年有无发生重大生活事件？如有，请说明！
有什么爱好？
是否有过心理咨询经历？
何时开始出现心理困扰 ？
简述自己目前的困扰和希望通过心理咨询达到的目标
紧急情况下可联系的家属、电话
