来访者个人基本信息

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Q1:怎么称呼您呢？

填空1

Q2:年龄

填空1

Q3:职业

填空1

Q4:婚姻状况

单身

恋爱中

分手

已婚

离婚

Q5:既往病史

无

肺炎

肺结核

肝炎

癫痫

脑炎

脑膜炎

痉挛

胃炎

过敏症

心脏病

头部外伤

鼻炎

小儿麻痹症

支气管哮喘或哮喘

其他（）

Q6:出生状况

选项1

选项2

Q7:出生状况

顺产

难产

早产

孪生子

剖腹产

钳产

Q8:目前身体健康状况

选项1

选项2

Q9:目前身体健康状况

选项1

Q10:目前身体健康状况

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