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心理障碍学生调查表(高一)

为掌握学生心理状况,促进学生身心健康,营造和谐平安校园氛围,防止学生因心理困扰引发心理疾病、行为问题和危机事件。校德育处决定开展一次心理问题全面调查、排查工作,以便对已发现心理问题学生的跟踪随访工作。请你及时填报,截止日期2019年3月26日下午17时。
你的班级
2101班
2102班
2103班
2104班
2105班
2106班
2107班
2108班
2109班
2110班
2111班
2112班
2113班
2114班
2115班
2116班
2117班
2118班
2119班
2120班
2121班
2122班
2123班
2124班
2125班
2126班
你的姓名
韦家勋
罗含英
梁建彬
潘忠锋
杨树童
罗继兴
黄祖辉
莫尚文
覃尚猷
梁冰梅
韦松宓
杨云宇
杨缇雯
周兴钰
黄月琳
覃彩霞
邓晓文
吴媚
覃扬索
陈思燃
杨菊邓
陆扬
吴慧姿
陈秋明
卢仕斌
黄文华
你班是否有心理障碍或其他异常行为的学生(没有的第4个选项之后不填)
没有
有心理障碍或其他异常行为的学生姓名(有多个学生的,填完一个成功提交后,再进入系统填写,直至填报完毕)
    ____________
有心理障碍或其他异常行为的学生性别
(可多选)有心理障碍或其他异常行为的学生存在以下哪种情况?
1.学习压力过大而有异常行为的学生,如第一次出现不及格科目的优秀学生、多门功课不及格的学生、成绩突然下降的学生,以及有厌学情绪,经常请假、旷课、缺寝的学生等;
2.人际关系失调或个人感情受挫后出现心理或行为异常的学生,如当众受辱、受惊吓、与同学发生严重人际冲突而被排斥、受歧视的学生,与老师发生严重人际冲突的学生,与密友友谊破裂的学生;
3.家庭功能不良者。如单亲家庭(包括离异家庭、丧亲家庭、非婚生子女家庭等)、重组家庭、无双亲家庭(包括领养、长期寄养、孤儿等);
4.生活中遭遇突然打击或因家人、身边同学遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生,如家庭发生重大变故(亲人死亡;父母的离异;父母下岗;家庭暴力等)、遭遇性危机(性伤害;性暴力;性侵犯;意外怀孕等)、受到意外刺激(自然灾害;校园暴力;车祸等其他突发事件)的学生等;
5.家境贫困、经济负担重、深感自卑、不善交往的学生;
6.既往有伤人、自伤、轻生未遂或家中有轻生者的学生;
7.有生理缺陷或长期患病者;人格偏执或者孤僻并人际关系不良者;性格过于内向、情绪长期低落、缺乏社会支持的学生
8.严重适应不良,如学习适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题,导致心理、行为异常的学生;
9.患有不同程度心理障碍或心理疾病,仍在校坚持学习的学生;正在服用精神类药物控制病情以及曾患心理疾病休学、病情好转又复学者;
10.其它可疑有心理或行为异常的学生。
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