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②为保证测评质量，请如实填写信息。
③测评结果将会在24小时内给出，请务必保持您的手机畅通。
基本信息
姓名    ____________
年龄    ____________
手机号码    ____________
性别
男
女
所在城市
    ____________
是否持有有效期为6个月以上的护照
是
否
是否为限制出境人员
是
否
婚姻状态
未婚
已婚
有生育伴侣
伴侣信息
姓名    ____________
年龄    ____________
手机号码    ____________
性别
男
女
所在城市
    ____________
是否持有有效期为6个月以上的护照
是
否
是否为限制出境人员
是
否
是否有规律的性生活
是
否
每周性生活次数
1次
2次
3次
大于3次
在未避孕的情况下，未怀孕多少年？
6个月
约1年
1年以上
男方是否可以随时安排2-3天赴境外治疗
是
否
女方能安排到境外接受治疗的时间为：
一周
两周
无法安排
每月经期是否规律
是
否
每次月经首日相隔时间为多少天？
    ____________
最近一次来月经的日期是：
日期    ____________
过往生育情况
已育
未育
已育情况：
已育1孩
已育2孩
已育3孩或以上
是否有宫外孕经历
是
否
是否有流产经历
是
否
曾经流产的次数
1次
2次
3次或以上
曾经流产的方式
人工流产
药流方式
自然流产
最近一次流产的时间
3个月以内
半年以内
1年以内
1年以前或更早
男方是否有以下已知的不孕不育指征
无精症
死精症
勃起障碍
前列腺疾病
免疫性不育
输精管堵塞
染色体异常
不清楚
其他，请说明
女方是否有以下已知的不孕不育指征
输卵管堵塞
多囊卵巢综合症
子宫内膜异位
子宫内膜粘黏
复发性流产
封闭抗体缺失
卵巢早衰（少或没有卵泡）
免疫性不育
子宫肌瘤、囊肿、息肉
内分泌失调
不清楚
其他，请说明
是否有已知的家族遗传病史
男方    ____________
女方    ____________
男方是否做过以下检查
3个月以内的血检（血常规、传染病）检查
精液质量分析检查
染色体检查
未做过以上任一项检查
女方是否做过以下检查
3个月以内的血检（血常规、传染病）检查
AMH检查
性激素六项（备注：必须是例假第二天或第三天检查）
子宫B超（查基础卵泡数量和子宫环境）
染色体
未做过以上任一项检查
是否需要知道囊胚染色体类型是XX（女）还是XY（男）
是
否
是否有双胎要求
是
否
若有其他需要说明的情况，请文字补充：
    ____________
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