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清河乡留守儿童调查问卷
亲爱的同学： 你好！我们是成都医学院的学生，我们此次社会实践是来了解有关留守儿童的生活、学习等情况，这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见非常重要，请就你的个人情况和感受如实填答。该问卷是以匿名形式询问，只用于全部资料的综合统计，不会给你和你家的家人带来麻烦，谢谢合作！
答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号
你的性别
你的年龄
你的家庭
家里收入的主要来源：
父母务工情况
你由谁监护
你的监护人文化水平：
你的父母的文化水平
监护人会给你辅导作业
与监护人的亲密程度：
你觉得你的生活环境：
帮监护人干家务情况：
会和监护人干农活吗
能自己买菜做饭吗
监护人会经常管你吗
你的性格：（多选）
父（母）亲在外务工时间：
会很想在外务工的父母吗
与父母关系如何
父母务工地方离家远吗
父母亲每年过年都会回来吗
平时父母多久和你联系一次
你和父母有很多话聊吗
你有心理话最想对谁说？（多选）
你希望父母多久和你联系一次 ?
你的学习成绩如何
学习自控力如何
监护人会督促你的学习吗
你喜欢现在的生活吗
你平时喜欢怎么玩耍
你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决
