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盐城一院矮小患儿家长调查问卷
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盐城一院矮小患儿家长调查问卷
亲爱的家长朋友,您好!我们是盐城市第一人民医院(南区)内分泌科医护工作人员,为了进一步了解各位家长对矮小儿童健康教育知识的了解程度,掌握各位家长最为关心的问题,以便医院更好的提供有针对性的专题讲座,特进行这次问卷调查,请您选择您认为合适的选项,感谢您的参与!
孩子的姓名
____________
孩子的性别
男
女
孩子的出生日期(阳历)
日期 ____________
孩子身高(cm)
____________
孩子体重(kg)
____________
爸爸身高(cm)
____________
妈妈身高(cm)
____________
您对孩子的期望身高(cm)
____________
您知道孩子目前的身高等级吗?
知道
不知道
您关注孩子身高多久了?
3个月
6个月
12个月
其他
您最近一次给孩子量身高是什么时候?
3个月
6个月
12个月
其他
您是否已经带孩子在医院就诊过?
是,本院
是,其他医院
否
就诊过程中,医生传递的科普知识,能掌握多少?
10%
30%
50%
其他
是否已加入本科室生长发育交流群?
是
否
您的联系方式
____________
盐城市第一人民医院(南区)内分泌科—生长发育郝兰香周一全天(南区二楼 生长发育门诊)周三全天(南区二楼 内分泌科门诊)周五全天(北区三楼 内分泌科门诊)
谢谢您!
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