第三批广州市骨干教师（物理 学科）区级公开课指标申请表

序号

学员姓名

单位

学科

区县

学段

联系电话

负责推优的导师姓名（经实践导师审核同意，并反馈导师签名，导师签名件命名：学号+姓名，发到langgaiping@qq.com）

负责公开课现场督导的专家（学员可指定现场督导专家1名，需留下专家姓名-电话-单位，若学员不指定则由师资库随机遴选）

备注（考核文件中“承担公开课”一项完成情况说明：有/无。若“有”，请就形式、时间、级别、主题等做简要说明。）