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灵气疗愈监测项目疗愈进程记录表
感谢您参与我们的灵气疗愈监测项目。请您认真阅读问题并填写你的真实情况。如果您不知道如何回答，请随时咨询工作人员。
真实姓名（最好和身份证件姓名一致）
性别
生日
手机号码
本次疗愈周期开始的日期是
本次疗愈周期截止的日期是
您在这个期间参与了哪些疗愈计划
在本次疗愈周期里，您的生活起居
在本次疗愈周期里，您的居住情况是
在本次疗愈周期里，除了灵气疗愈之外，您是否接受了任何其它的医学治疗或自然疗法？
请列出您接受的其它治疗方法
在本次疗愈周期里，您是否在服用任何药物，包括处方药或非处方药？
请列出您服用的药物的名称(如果是中药汤剂，请注明配方)
在本次疗愈周期里，您是否在服用任何保健品或营养品？
请列出您服用的保健品或营养品的名称和功能
在本次疗愈周期里，您的饮食结构是否发生了很大的变化？
请详细说明饮食变化的情况
在本次疗愈周期里，您的生活中是否发生过任何事件影响了你日常的生活和情绪(可能是让你愉快的也可能是让你不舒服的)？
请说明这个事件对你的影响
在本次疗愈周期里，您是否感觉到总的来说身体状况有明显的好转？
在本次疗愈周期里，您是否感觉到身体状况变得更差？
截止到本次疗愈周期结束时，您的身体状况如何？有哪些变化？请对比你之前的状况做描述或者列出数据，没有的问题可以不填
在本次疗愈周期前，您的身体状况较明显的问题之一是
截止到本次疗愈周期结束时，它令您感到不适或者给您带来困扰的程度
请详细说明这个问题变化的情况或者列出数据
如果您有在本次周期内医院的最新检查结果或报告，请上传到这里
【选择文件】(5MB以内)
在本次疗愈周期前，您的身体状况较明显的问题之二是
截止到本次疗愈周期结束时，它令您感到不适或者给您带来困扰的程度
请详细说明这个问题变化的情况或者列出数据
如果您有在本次周期内医院的最新检查结果或报告，请上传到这里
【选择文件】(5MB以内)
在本次疗愈周期前，您的身体状况较明显的问题之三是
截止到本次疗愈周期结束时，它令您感到不适或者给您带来困扰的程度
请详细说明这个问题变化的情况或者列出数据
如果您有在本次周期内医院的最新检查结果或报告，请上传到这里
【选择文件】(5MB以内)
您是否需要列出更多身体的状况或者问题？
在本次疗愈周期前，您的身体状况较明显的问题之四是
截止到本次疗愈周期结束时，它令您感到不适或者给您带来困扰的程度
请详细说明这个问题变化的情况或者列出数据
如果您有在本次周期内医院的最新检查结果或报告，请上传到这里
【选择文件】(5MB以内)
在本次疗愈周期前，您的身体状况较明显的问题之五是
截止到本次疗愈周期结束时，它令您感到不适或者给您带来困扰的程度
请详细说明这个问题变化的情况或者列出数据
如果您有在本次周期内医院的最新检查结果或报告，请上传到这里
【选择文件】(5MB以内)
在本次疗愈周期前，您的身体状况较明显的问题之六是
截止到本次疗愈周期结束时，它令您感到不适或者给您带来困扰的程度
请详细说明这个问题变化的情况或者列出数据
如果您有在本次周期内医院的最新检查结果或报告，请上传到这里
【选择文件】(5MB以内)
在本次疗愈周期中，您是否感觉到身体在其它哪些方面有变化(无论是令你舒服的还是不适的)，请列出
在本次疗愈周期里，您在接受疗愈的时候印象最深刻的感觉有哪些？
在本次疗愈周期里，您平均每晚的睡眠长度为
在本次疗愈周期里，您每晚的平均睡眠质量是
在本次疗愈周期里，您的情绪平和与愉悦的指数是
在本次疗愈周期里，您总体的精神状态是
关于您在本次疗愈周期里的情况，您还有什么想告知我们的
您是否还会继续参加下一个周期的疗愈？
请说明您不再参加的原因
您目前参与配合治疗的愿望是
您如何评价灵气疗愈对您的帮助
总体来说，您目前对自己的康复有多大的信心？
您目前对灵气疗愈帮助您康复有多大的信心？
您向别人推荐我们的可能性有多大？
