感觉统合家长问卷调查表
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家长信息
姓名 ____________
联系方式 ____________
妊娠期间,有无以下异常状况发生:
无
害喜严重
妊娠糖尿病
妊娠高血压
营养不良
情绪不佳
其它疾病,比如发烧、外阴炎
出生和分娩状况:
出生体重(kg)
自然产
剖腹产,原因
用产钳和胎吸
有窒息或缺氧史
出生后到现在是否有以下问题:
吐口水
唾液分泌过多
吞咽困难
咀嚼差
舌头运动不灵活
平衡差
皮肤触觉过敏(怕抚摸)
精细动作不协调
对声音过度敏感
婴儿时期眼睛状况:
正常
注视人少或无
无法追踪物体
弱视
斜视
其它:
语言发展状况:
正常
异常
讲单词(两字)时间(月份)
完整句子时间(月份)
婴幼儿期疾病情况
基本正常
不正常(A、反复腹泻B、反复高热C、反复抽搐D、头部外伤)