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感觉统合家长问卷调查表

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孩子姓名
    ____________
孩子性别
孩子生日
家中排行
独生子女
老二
老三
老四
家中兄弟姐妹身体状况
正常
不正常
家长信息
姓名    ____________
联系方式    ____________
单选题
选项1
选项2
妊娠期间,有无以下异常状况发生:
害喜严重
妊娠糖尿病
妊娠高血压
营养不良
情绪不佳
其它疾病,比如发烧、外阴炎
产程情况:
难产
宫内缺氧(胎心不好)
胎位不正
其它
出生和分娩状况:
出生体重(kg)
自然产
剖腹产,原因
用产钳和胎吸
有窒息或缺氧史
出生后到现在是否有以下问题:
吐口水
唾液分泌过多
吞咽困难
咀嚼差
舌头运动不灵活
平衡差
皮肤触觉过敏(怕抚摸)
精细动作不协调
对声音过度敏感
婴儿期喂养状况:
正常
食少
偏食
添加辅食困难
婴儿时期眼睛状况:
正常
注视人少或无
无法追踪物体
弱视
斜视
其它:
优 势 手:
左手
右手
建立时间:
爬行状况:
正常
没什么爬
屁股挪动
肌无力
其它:
语言发展状况:
正常
异常
讲单词(两字)时间(月份)
完整句子时间(月份)
婴幼儿期疾病情况
基本正常
不正常(A、反复腹泻B、反复高热C、反复抽搐D、头部外伤)
家族性病史:
有(A、精神疾病 B、智力低下 )
异常行为:
有(发现异常的时年龄及主要异常表现)
是否测评检查过:
有(疑似诊断病症类型及诊断医院 )
是否治疗过:
有(治疗方法)
治疗效果:
一般
无改善
改善明显
目前表现领域较出色是:
    ____________
目前负责照顾的人:
父母
老人
父母与老人共同
保姆
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