感觉统合家长问卷调查表

Q1:孩子姓名

Q2:孩子性别

Q3:孩子生日

Q4:家中排行

Q5:家中兄弟姐妹身体状况

Q6:家长信息

Q7:妊娠期间，有无以下异常状况发生：

Q8:产程情况：

Q9:出生和分娩状况：

Q10:出生后到现在是否有以下问题：

Q11:婴儿期喂养状况：

Q12:婴儿时期眼睛状况：

Q13:优 势 手：

Q14:爬行状况：

Q15:语言发展状况：

Q16:前庭觉发育状况：

Q17:触觉发育状况：

Q18:运动觉发育状况：

Q19:视知觉发育状况：

Q20:听知觉发育状况：