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正常儿童家庭调查表
家长您好！我们正在进行一项国家对自闭症儿童家庭和睡眠的调查和统计，需要您们的孩子的情况与之比对，请您们认真、如实选择和填写问卷，该调查将有助于国家对孩子们做出客观和全面的评估，谢谢您们的参与与合作！
孩子性别______________ 出生日期______________________年龄__________ 孩子体重______________公斤； 身高___________公分家长联系电话（此项可以不填写）________________________
母亲怀孕时的年龄________岁；身高_________公分；体重_________公斤；分娩时的体重_________________公斤。
母亲怀孕时父亲的年龄：________岁；身高________公分；体重________公斤。
怀孕期间母亲的睡眠质量：
夫妻关系：
家庭关系：
母亲孕期情绪：
母亲孕期是否受惊吓：
如果母亲孕期受惊吓，请写出是受什么惊吓？
家庭人均年收入：
父母是否近亲结婚：
如果是，请写出你们的亲缘关系是___________
是否孕前使用避孕药：
是否有妊娠反应：
如果是，请写出妊娠反应时间是从孕_____周，至____周；
妊娠反应严重程度：
是否发生先兆流产：
如果是，请写出发生先兆流产时的孕周是______周
是否使用黄体酮：
如果是，请写出使用的时间是从孕_____周，至____周；使用的剂量是______________
孕期检查叶酸水平是否正常：
是否使用叶酸：
如果是，请写使用的时间是从孕_____周，至____周；使用的剂量是_____________________
是否羊水过多或过少：
是否胎盘功能不全：
是否母婴血型不合：
如果是，请选择是：
是否有胎儿宫内发育迟缓：
是否患妊娠糖尿病：
是否有其它妊娠合并症：
如果是，请选择是以下哪种妊娠合并症
孕期是否有病毒感染：
如果是，请写出感染病毒的种类，是_________病毒，感染病毒的时间是从孕_________周,至___________周
孕期是否患有其它疾病（此项可以多选）：
若为其他疾病，请写出所患疾病______________________________________________
孕期是否服用药物：
如果是，请写出所服用的药物名字______________________，服用的时间是从孕_________周，至__________周，服药量大概是多少_______________________
孕期是否有手术史：
如果是，请写出做的什么手术____________________
孕期是否吸烟：
孕期是否周围有环境污染源：
如果是，请写出处于污染环境的时间是从孕_____周，至____周；具体污染源是_________________
孕期是否接触农药：
如果是，请写出接触和使用农药的时间是从孕_____周，至____周。
孕期是否接触化学物质：
如果是，请写出接触化学物质的名字_______________，接触的时间从孕______周，至_______ 周，接触的剂量是_________________________
孕期是否接触毒物：
如果是，请写出接触物的名称接触的时间，从孕_________周，至__________周，接触的量大概是多少_______________________
孕期是否接触含汞或铅的物质：
如果是，请写出接触的时间是从孕_____周，至____周
是否喜欢或经常用塑料制品（瓶、杯、碗等）：
如果是，请写出接触的时间是从孕_____周，至____周
孕期是否接触射线：
如果是，请写出接触的时间是从孕_____周至____周
孕期是否使用电脑：
如果是，请写出接触的时间是从孕_____周，至____周；每日接触约____小时
孕期是否使用手机：
如果是，请写出接触的时间是从孕_____周，至____周；每日接触约________小时
孕期是否服用保健品：
如果是，请写出所服用的保健品名字_______________,服用的时间从孕_______周，至______ 周，服用的剂量是_________________________
母亲生育该孩子以前发生自然流产次数：
母亲生育该孩子以前发生人工流产次数：
母亲生育该孩子以前引产次数：
母亲生育该孩子以前早产次数：
母亲生育该孩子以前死胎次数：
是否发生新生儿死亡：
如果是，请写出发生次数及原因__________________
是否发生生育畸形儿：
如果是，请写出发生次数______________________
是否发生生育智力障碍儿：
如果是，请写出发生次数_________________
孩子出生时为第几胎：
孩子出生时孕周为：____________周。
孩子是单胎还是多胎：
分娩方式：
分娩的时间__________小时
孩子出生时体重_________公斤，身长__________公分
分娩时是否发生难产：
如果是，分娩的时间大约_________小时
孩子出生时是否有窒息：
孩子出生时新生儿评分（Apgar评分）是多少：___________________分。
孩子出生时是否有颅内出血：
孩子生产时母亲是否被应用催产素：
孩子生产时母亲是否被应用止痛药：
如果是，请写出止痛药的名称__________。
生产时母亲是否被应用麻醉药：
如果是，请写出麻醉药的名称___________。
在出生后半年内，孩子是否患胆红素性脑病：
在出生后半年内，孩子是否患脑膜炎：
在出生后半年内，孩子是否有头部损伤：
出生4月内喂养方式：
是否偏食：
如果是，请写出孩子特别喜欢吃的食物名字或类型_________。
孩子是否经常拉肚子、消化不良：
如果是，请写出出现这些情况孩子的年龄_________岁。
摄食量与同龄儿童相比：
孩子是否是过敏体质：
如果是，请写出过敏的药物或食物等_______________________）。
是否按正规接种疫苗：
如果没有，请写出没有接种疫苗的名称_________________）。
看电视的时间：
发现孩子下述不正常的最早时间：
孩子最突出的异常表现是（此项可以多选）：
居住地：
家庭类型：
儿童的主要看护人（可多选）：
儿童的主要教育人（可多选）：
家中是否喂养宠物：
如果是，请写出宠物的种类______________。
家庭成员中是否有人吸烟：
是否单独睡一间卧室：
是否单独睡一间床：
睡前是否用安慰物：
如果是，请写出是什么安慰物________________。
孩子是否有亲兄妹：
如果有，请选择：
相差年龄小/大_______岁
孩子的亲兄妹中是否患自闭症：
父亲的最高学历：
母亲的最高学历：
父亲从事的职业：(请填写____________)。
怀孕前母亲从事的职业：（请填写________）。
怀孕期间母亲从事的职业：（请填写_______________）。
父亲的情绪（可多选）：
母亲的情绪（可多选）：
父亲是否患抑郁症：
母亲是否患抑郁症：
父亲是否患精神分裂症：
母亲是否患精神分裂症：
父亲是否有癫痫或惊厥发作：
如有是否服用抗癫痫药或惊厥药物： 否；有（如果有，请写出药物的名称________________）。
如果有，请写出药物的名称________________
家族中其它成员是否有癫痫或惊厥发作：
父亲是否有智力障碍：
如果有，请选择：
母亲是否有智力障碍：
如果有，请选择：
家族中是否有自闭症患者：
家族中是否有以下疾病患者（有则选择，可多选）：
是否服用抗抑郁或抗精神病药物
如果有，请写出药物的名称____________。
家族中是否有传染病患者：
家族中是否有吸毒人员：
家族中是否有遗传病史：
如果有，请填写是何种遗传病_________________。
家族中是否有染色体疾病：
如果有，请填写是何种染色体病_______________。
