恭喜您参与成功！请认真填写以下信息，活动后我们会统一发货哦~

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2019痛清1+1进社区公益活动代理商登记表

恭喜您参与成功！请认真填写以下信息，活动后我们会统一发货哦~

代理商姓名
    ____________
手机号码
    ____________
活动举办时间
日期    ____________
活动现场人数（请填写大概人数）
    ____________
活动社区选址
省份
城市
区/县
街道
奖品收货地址
省份
城市
区/县
街道
活动收获心得（选填）
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