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NET健康管理课堂——私人定制（体重管理）
欢迎参加本次答题（大约需要15-30分钟，请耐心填写）![]()
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1、本次调查目的为详细了解您的生活习惯，包括饮食、运动状况。填写后提交（如有需要Miss 金将根据您的具体情况询问细节）；
2、关于三餐饮食以及加餐的填写越详细越好，吃什么吃多少，这样才能给出个性化的减重计划；
3、本调查表内部单独存档，不存在任何泄露个人信息的可能，请知悉
下图为食物大小参照图（分别为中等鸡蛋大小以及半碗饭大小）
客户编号（微信客户填微信昵称或微信号，淘宝客户填旺旺号）
一、基本信息
年龄
性别
职业
民族
身高cm
体重kg
体脂率（没有填无）
您尝试过什么减肥方法（多选）
您上一段减肥经历是何时？
如曾减肥，请具体描述减肥经历。
您认为自己超重或肥胖的原因是什么
三代以内直系亲属有无超重肥胖史？如有，请陈述关系。
二、生活方式分析（饮食、运动）
是否存在食欲旺盛，暴饮暴食的情况
您一周吃几次早餐？
您每天吃零食吗？
如吃零食，以何种零食为主？请列举
每天早餐吃什么，吃多少？请尽量多地列举。（如不清楚多少，以一个鸡蛋大小体积为参照）
每天午餐吃什么，吃多少？请尽量多地列举。如主食吃什么吃多少、肉类吃什么吃多少、蔬菜吃什么吃多少，请全部列举。
每天晚餐吃什么，吃多少？请尽量列举。如主食吃什么吃多少、肉类吃什么吃多少、蔬菜吃什么吃多少，请全部列举。
食用肉类时，以瘦肉为主还是肥肉为主？
全日的肉量，以一个鸡蛋的体积大小来参照，能吃到几个？
鸡蛋（全蛋）一天吃几个？
是否食用奶制品？若喝牛奶请陈述全脂还是脱脂奶？若喝酸奶，陈述是原味还是果味或风味？
是否食用水果，以一个中等大小的苹果为参照，每天吃几个？
饮食口味如何？如重油、重盐等。是否常食用老干妈／豆豉等？是否嗜辣？
平时外餐多吗？若外出就餐，以何种为主？如食堂，中餐，火锅，烧烤，麻辣烫，日料，焊料，西式快餐，请列举。
平时运动吗？若运动以何种运动为主，过去一周进行了几次，每次多少时间？有没有特别喜爱的运动，或相对爱好的运动？
自我感觉身体哪里脂肪较多？腹部／大腿／手臂／臀部／背部？
最近三个月，有无乏力嗜睡／头晕／手脚冰凉等症状？是否体检过，有无其他病史？如胃炎等，请陈述。
请详细描述饮食上的口味偏好以及希望避开的食物。
是否能够接受每日安排鸡蛋，牛奶，肉类，蔬菜，如不吃荤可用豆制品代替？如不能接受，请指出不能接受哪一项。
是否存在运动系统损失，是否恢复？请详细描述，如膝关节或踝关节。
当前已确诊的疾病有哪些？如没有则填无。有请具体说明疾病名称及是否在服药治疗。举例：患有二型糖尿病，目前服用二甲双胍早晚一片。
