护肤品私人定制咨询表
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护肤品私人定制咨询表
感谢您完成护肤品私人定制咨询表，我们将根据您的情况量身为您手工定做的护肤品和化妆品，同时也将完全对您的个人信息保密。请提供本人素颜近照至公众账号“护肤品定制”，或加stefanieandnancy微信号。
Q1:姓名
A1
Q2:性别
男
女
Q3:生日
年
月
日
Q4:工作单位性质
行政/事业单位
合资（包括外商独资）
国营（包括集体）
私营
境内上市股份公司
其他
Q5:个人月收入
2000元及以下
2001-3000元
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12001-20000元
20000元以上
Q6:手机号码
A1
Q7:邮箱
A1
Q8:您所在的城市是
省份
城市
区/县
Q9:收货地址
省份
城市
区/县
街道
Q10:婚姻状况
单身
已婚
Q11:生育情况
未育
已育
Q12:饮食情况
素食
清单
油腻
嗜辣
其他
Q13:运动情况
基本运动
偶尔运动
有规律运动
Q14:睡眠情况
正常
偶尔失眠
经常失眠
严重失眠
Q15:饮酒情况
基本不
偶尔
经常
Q16:吸烟情况
基本不
偶尔
经常
Q17:是否有尚未治愈的生理疾病
无
有
Q18:如有尚未治愈的生理疾病，请填写疾病情况
选项1
Q19:是否经历过意外事故
无
有
Q20:如有经历过意外事故，请填写事故情况
选项1
Q21:是否有经历过精神伤害
无
有
Q22:如有经历过精神伤害，请填写伤害情况
选项1
Q23:是否曾经接受国任何的手术治疗（包括美容整形等）
无
有
Q24:如有接受过手术治疗，请填写治疗情况
选项1
Q25:现在是否正患有疾病或传染疾病
无
有
Q26:如现在正患有疾病或传染疾病，请填写疾病类型
选项1
Q27:有无任何药物过敏或其他敏感状况
无
有
Q28:如有药物过敏或其他敏感状况，请填写过敏情况
选项1
Q29:曾经或目前经常服用的药物的情况
无
有
Q30:如曾经或目前有经常服用药物，请填写药物的情况
选项1
Q31:皮肤类型
干性
油性
混合性
Q32:皮肤状况
干癣
油疹
敏感
缺水
痤疮
皱纹
多癍
红血丝
Q33:请填写容易导致过敏的物质
选项1
Q34:身体综合情况自我评价
健康
一般
欠佳
Q35:血压指数
偏高
正常
偏低
不清楚
Q36:贫血
无
有
不清楚
Q37:痔疮
无
有
不清楚
Q38:水肿
无
有
不清楚
Q39:请填写容易水肿的部位
选项1
Q40:糖尿病
无
有
不清楚
Q41:手脚冰凉
无
有
不清楚
Q42:静脉曲张
无
有
不清楚
Q43:胃病
无
有
Q44:腹胀
无
有
Q45:便秘
无
有
Q46:肠胃敏感脆弱
无
有
Q47:头痛
无
有
Q48:偏头痛
无
有
Q49:头晕
无
有
Q50:肩颈僵硬
无
有
Q51:鼻窦炎
无
有
Q52:哮喘
无
有
Q53:感冒
无
有
Q54:咳嗽
无
有
Q55:颈椎病
无
有
不清楚
Q56:腰椎病
无
有
不清楚
Q57:痛经
无
有
Q58:例假规律性
规律
不规律
Q59:更年期状况
无
有
Q60:癫痫
无
有
Q61:风湿
无
有
Q62:关节炎
无
有
Q63:骨折
无
有
Q64:痛风
无
有
Q65:压力过大
无
有
Q66:焦虑
无
有
Q67:忧郁
无
有
Q68:性格类型
外向
内向
兼有
Q69:精神状态
疲倦
精神饱满
一般
Q70:情绪状态
紧张
放松
一般
Q71:有无需要特别关注的身体部位？
选项1
Q72:偏头痛
无
有
Q73:肩颈部酸痛
无
有
Q74:腰部酸痛
无
有
Q75:有无需要避开的部位？
选项1
Q76:严重静脉曲张的部位？
选项1
Q77:刚做好手术的部位？
选项1
Q78:有伤口的部位？
选项1
Q79:发炎的部位？
选项1
Q80:目前或经常使用何种品牌的护肤品？
选项1
Q81:经常使用哪些类别的护肤品和化妆品？
卸妆油
卸妆膏
卸妆水
高泡洗面奶
低泡洗面奶
泡沫洗面奶
爽肤水
乳液
乳霜
眼霜
精华
面膜
BB霜
粉底液
粉底
散粉
腮红
眼影
眼线笔
眼线液
眉粉
唇膏
唇彩
口红
护手霜
香水
Q82:每周使用面膜的次数
选项1
Q83:经常使用的面膜品牌和功能
选项1
Q84:接受护肤品量肤定制的主要原因和目的？
选项1
:有无以上未涉及到，但需要特别说明的情况？以上内容经本人提供，并经本人核对属实。
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