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“成都名医三州行”扶贫义诊志愿服务活动报名表

姓名
    ____________
性别
男
女
身份证号
    ____________
家庭住址
省份
城市
区/县
街道
单位及职务
单位    ____________
职务职称    ____________
联系方式
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身体状况
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备注
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