报名表：CSCO青委会-名医在线公开义诊活动

面对严峻疫情，诚邀各位专家参加在线公开义诊活动，同心协力为肿瘤患者解决求医难的问题。

Q1:您的姓名

选项1

Q2:您的手机号码

选项1

Q3:您所在的科室

内科

外科

放疗科

影像科

病理科

其他

Q4:您可以参加哪个时间段的在线义诊活动？（可多选）

2月11日 16:00~17:00

2月13日 16:00~17:00

2月15日 16:00~17:00

2月16日 16:00~17:00

2月17日 16:00~17:00

2月18日 16:00~17:00

其他

Q5:您所在的工作单位

选项1

Q6:您的职称

选项1

Q7:请上传您的照片，便于海报制作（建议上半身较正规照片）

选择文件上传

Q8:日期

日期

Q9:时间

时

分

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