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长生谣-肿瘤营养餐PG-SGA问卷调查表

为了更精确的制定方案，长生谣需要您提交以下数据，请如实填写。

姓名
    ____________
性别
男
女
年龄
    ____________
肿瘤良性或恶性
良性
恶性
肿瘤种类
    ____________
手机号码
    ____________
体重
我现在的体重是（公斤）    ____________
我的身高是（米）    ____________
1个月前我的体重是（公斤）    ____________
6个月前我的体重是（公斤）    ____________
最近两周我的体重：
下降
增加
无改变
与我的正常饮食相比，上个月的饭量：
无改变
大于平常
小于平常
我现在进食：
普食但少于正常饭量
固体食物很少
流食
仅为营养添加剂
各种食物都很少
仅依赖管饲或静脉营养
最近2周我存在以下问题影响我的饭量：
普食但少于正常饭量
无食欲，不想吃饭
恶心
呕吐
便秘
腹泻
口腔疼痛
口腔干燥
味觉异常或无
食物气味干扰
吞咽障碍
早饱
疼痛：部位？
其他
我上个月我的总体活动情况是：
正常，无限制
与平常相比稍差，但尚能正常活动
多数事情不能胜任，但卧床或坐着的时间不超过12小时心
活动很少，一天多数时间卧床或坐着
卧床不起，很少下床
疾病及其与营养需求的关系
所有相关诊断（详细说明）：    ____________
原发疾病分期：    ____________
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