PG-SGA病史问卷表

上海市仁济医院(东院)血液净化中心患者问卷调查表

Q1:姓名

选项1

Q2:性别

男

女

:分割线

Q3:手机号码

A1

Q4:体重

我现在的体重是（公斤）

我的身高是（米）

1个月前我的体重是（公斤）

6个月前我的体重是（公斤）

Q5:最近两周我的体重：

下降

增加

无改变

Q6:与我的正常饮食相比，上个月的饭量：

无改变

大于平常

小于平常

Q7:我现在进食：

普食但少于正常饭量

固体食物很少

流食

仅为营养添加剂

各种食物都很少

仅依赖管饲或静脉营养

Q8:最近2周我存在以下问题影响我的饭量：

普食但少于正常饭量

无食欲，不想吃饭

恶心

呕吐

便秘

腹泻

口腔疼痛

口腔干燥

味觉异常或无

食物气味干扰

吞咽障碍

早饱

疼痛：部位？

其他

Q9:我上个月我的总体活动情况是：

正常，无限制

与平常相比稍差，但尚能正常活动

多数事情不能胜任，但卧床或坐着的时间不超过12小时心

活动很少，一天多数时间卧床或坐着

卧床不起，很少下床

Q10:疾病及其与营养需求的关系

所有相关诊断（详细说明）：

原发疾病分期：

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