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月子饮食营养问卷表
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月子饮食营养问卷表
微信昵称+母亲姓名+宝宝姓名:
____________
1、分娩方式:
剖腹产
顺产
2、协助坐月子人员:
月子中心
月嫂
亲人
3、坐月子几餐几点:
3餐1点
3餐2点
3餐3点
3餐3点以上
4、坐月子期间菜系搭配:
荤素汤均有
荤菜为主
无额外摄取汤
5、饮食偏好:
南方菜
北方菜
粤菜
川菜
6、喂养方式:
母乳喂养
奶粉喂养
7、月子期间哺乳次数:
5-7次
7-10次
10-12次
12次以上
8、产妇月子期间睡眠总时:
8小时以下
8-10小时
10-12小时
12小时以上
9、平日口味喜好
口味重
清淡
辛辣
10、饮用传统药膳进补:
是
否
11、请简述忌口或过敏食物(蔬果肉类):
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12、请简述月子期间补充营养素(奶粉):
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13、请简述当地坐月子习俗有无特殊坐月子内容补充:
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14、请简述坐月子期间有无其它困扰:
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宝宝出生年月日+性别:
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