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膳食调查问卷

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姓名
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年龄
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职业
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性别
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身高
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体重
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血压(选填)
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餐前血糖(选填)
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随机血糖(选填)
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心率(选填)
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过敏食物
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家族病史
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既往病史
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疲劳感
容易疲劳
偶尔疲劳
不易疲劳
健康状况自我评估
满意
基本满意
不满意
说不清楚
饮食习惯
早餐时间
6-8点
8-10点
不吃早餐
偶尔吃早餐
时间不规律
早餐一般吃
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中餐时间
11-12点
12-14点
不吃中餐
偶尔吃中餐
时间不规律
中餐一般吃
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晚餐时间
17-18点
18-20点
不吃晚餐
偶尔吃晚餐
时间不规律
晚餐一般吃
    ____________
加餐时间
上午
下午
睡前
不加餐
时间不规律
加餐一般吃
    ____________
口味偏好
偏油重口味
偏辛辣
烧烤
偏咸
清淡
冰凉
食物偏好
肉食
蔬菜水果
主食
均衡
就餐地点
家里
食堂
饭馆、外卖
其他
居住地饮食习惯
川菜
粤菜
徽菜
苏菜
闽菜
浙菜
湘菜
烹饪食材来源
超市
菜市场
饭馆、外卖
其他
烹饪方式
蒸煮
凉拌
煎、炒
油炸
其他
烹饪油
普通植物油
物理压榨植物油
动物油
亚麻籽油
紫苏油
茶籽油
橄榄油
饮用水
白开水
矿泉水
净水器小分子水
其他
基本功能
口唇
红润
苍白
发绀
皲裂
疱疹
齿列
正常
缺齿
龋齿
义齿(假牙)
咽部
正常
(急/慢性)咽炎
淋巴滤泡增生
舌部
正常
其他
听力
听见
听不清
无法听见
运动功能
可顺利完成
无法独立完成其中任何一个动作
面部
正常
潮红
苍白
发绀
黄染
色素沉着
其他
觉得自己最近压力
没有压力
压力一般
压力很大
几乎崩溃
中医九种体质调查问卷
平和质:冬不怕冷,夏不怕热,不胖不瘦,目光有神,皮肤光泽有弹性。
气虚质:疲劳气短,心慌头晕,喜静懒言,易出虚汗。
阳虚质:手脚发凉,腰膝怕冷,容易感冒,容易腹泻,小便量多。
阴虚质:手脚发热,口唇干红,大便干燥,眼睛干涩,口干咽燥。
痰湿质:胸闷腹胀,身体沉重,腹部肥满松软,油脂分泌多,痰多,舌苔厚腻。
湿热质:面部或鼻头油腻,有痤疮,口干口苦有异味,大便粘盆,尿色浓,女性白带发黄有异味,男性阴囊潮湿。
血瘀质:皮下出血,颧部有红丝,面色晦暗,黑眼圈,健忘,唇色偏暗。
气郁质:情绪低沉,焦虑不安,多愁善感,易受惊吓,女性乳房胀痛,咽喉部有异物感。
特禀质:没有感冒时也经常打喷嚏、鼻塞、流鼻涕,咳喘,易过敏,皮肤敏感易起荨麻疹、出现紫癜。
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