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口腔健康调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
姓名
    ____________
手机
    ____________
性别
男
女
1.您的牙龈是否发红肿胀？
是
否
不清楚
2.您在进食/刷牙/用牙线时，是否经常有牙龈出血情况？
是
否
您是否有持续性口气/口臭情况？
是
否
不清楚
4.您是否有下列情况出现？
牙齿变长/牙龈萎缩
牙齿间出现可见的缝隙
牙龈出现疼痛、搔痒
牙齿松动
牙齿缺失
牙齿残根未拔除
牙齿做过根管治疗但未修复
您有多长时间没有洗过牙齿了？
半年
一年
一年半
两年
二十多年
从未有过
您一年内是否做过以下牙齿治疗？
洁牙
龋齿
牙齿美白
种植牙
牙齿矫正
牙齿修复
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