口腔健康问题调查表

您好，我是益阳医学高等专科学校口腔系的学生，为了了解社会各界人士的口腔健康问题，我们组织了本次问卷调查。问卷是不记名的，您的认真填写将为我们提供最好的信息，希望您能够如实填写此份问卷。

Q1:姓名

Q2:联系方式

Q3:性别

男

女

Q4:年龄

20以下

20~40

40~60

60以上

Q5:.在过去的一年中，您过有以下情况吗？

牙龈出血

牙齿疼痛

牙齿过敏

牙齿碰伤

无

Q6:您是否有蛀牙？

一颗

两颗

两颗以上

没有

Q7:您每次刷牙时长

小于1分钟

1到2分钟

2到3分钟

3分钟以上

Q8:您有吸烟,嚼槟榔的习惯吗？

有

没有

偶尔

Q9:您洗牙的次数

从来没有洗过

一年一次或更少

一年两次

经常洗牙

Q10:下列关于刷牙的描述哪项跟您更符合

只在晚上刷牙

早晚各刷一次牙

早中晚都刷牙

吃完东西就刷牙

Q11:您是否会定期去医院检查牙齿

一直

经常

有时

从不

Q12:对牙齿问题，您的态度是

定期进行口腔检查十分必要

小问题不用管，疼得轻就买药吃，疼痛难忍才会选择就医

有问题时及早就医，以免病情加重

Q13:您对自身口腔健康的判断

健康无病

轻度疾病

重度疾病

不清楚

Q14:请问哪些口腔问题曾经或现在困扰着您？

牙齿发黄

口腔异味

牙龈出血

龋齿蛀牙

牙髓炎

牙周炎

Q15:您通常是通过哪些渠道进行保健或治疗的？

电视

网络

报纸

朋友介绍

口腔医生

Q16:当你牙龈（牙床）出血时，你会？

注意刷牙

清水漱口

用盐水或漱口水漱口

服用药物

没关系，不理会

Q17:看牙医的原因是？

牙痛

出血

牙齿松动

缺牙

牙齿美容

定期的口腔检查

重大的口腔问题（如口腔肿瘤或其他口腔疾病）

Q18:您希望从口腔医务者那里得到哪些关于口腔方面的信息，或者您对本次调查有什么建议或意见？以及您对口腔方面的看法都可以写下来告诉我们。

选项1

:再次衷心感谢您从百忙之中抽空参加我们的调查！祝您工作顺利，生活愉快！

口腔健康问题调查表

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