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糖尿病前期及2型糖尿病临床研究报名登记

您对以上条款是否同意？
是
否
其他
您从何种渠道得知此信息？ (多选)
线上微信群、朋友圈等
线下宣传单、易拉宝等
其他
个人
您的姓名：
    ____________
您所在的城市：
    ____________
联系电话：
    ____________
患者性别：
男
女
您的年龄
18-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
61-75岁
是否已确诊为2型糖尿病？
是
否
目前正在使用的治疗药物是？（可多选）
二甲双胍
阿卡波糖或伏格列波糖或米格列醇
米格列奈钙片或那格列奈或瑞格列奈
阿格列汀或利格列汀或沙格列汀或西格列汀等
胰岛素类
其他
您平日空腹血糖大概是多少？
7.0mmol/L～10.0mmol/L
＜7.0mmol/L
＞10.0mmol/L
您平日餐后血糖大概是多少？
＞11.1mmol/L
＜11.1mmol/L
您平日糖化血红蛋白值大概是多少？
＜7%
7%～9%
＞9%
您目前是否还有其他疾病？
请选择疾病名称
请选择
请选择
如有新的治疗方式（如中药）是否愿意尝试？
是
否
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