糖尿病电话问卷 - 问卷调查调研模板

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Q1:社康

选项1

:是否被管理（指建立健康档案，同时至少有一次面对面随访记录）

Q2:1.1 根据档案记录，是否建立了健康档案（有居民健康档案封面，且同时有个人基本信息表）？

是

否(视为未管理）

Q3:1.2 根据档案记录，核查年是否至少有一次面对面随访记录？

是

否(视为未管理）

Q4:1.3 是否被管理

已管理

未管理（结束问卷）

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:访谈记录

Q5:2.1 联系结果

联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）

联系不上，不接受访谈（失访，跳转到2.9）

未联系上（失访，跳转到2.9）

未联系上，电话错误/电话不存在/地址错误（失访，跳转到2.9）

Q6:2.2 请问您是（被访者名字）本人吗？

本人

家属（保姆）

其他（失访，跳转到2.9）

Q7:2.3 您知道自己(或被访者名字)有高血压吗?（启发：有过血压高的情况吗？平时吃降压药吗？）

高血压

高血压和糖尿病

高血压和其他疾病

否认高血压

不知道

Q8:2.4 去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院给您做过健康体检吗?（启发：有没有测量血压、听诊心肺、检查口腔视力?65岁以上老年人可询问有无辅助检查、健康状况自我评估、生活自理能力评估等）

体检过（进行了心肺听诊和测量血压）（跳转到2.6)

只测量了血压，没做其它体检

没有体检

记不清(失访，跳转到2.9)

Q9:2.5 没有体检的原因是

不知道有体检，没有通知

知道有体检，但没时间或觉得没必要

患者去年已死亡

患者去年已迁出。

其他原因

Q10:2.6 核查年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医对您的随访情况?(包括医生通过上门、门诊、电话等多种形式的随访服务)

均为面对面随访

面对面和电话随访都有

仅进行电话随访

没有随访过(跳转到2.8)

记不清(失访，跳转到2.9)

Q11:2.7 核查年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医在给您随访时，向您提供了下列哪些服务?（除⑥以外，其他选项可多选；除⑥以外，选择其他选项后跳转到2.9）

测量血压

询问您近期身体情况

询问您的生活方式(如吸烟、饮酒、运动、饮食等)

询问您服药情况

对您进行健康指导(如生活方式指导)

没有提供这些服务

Q12:2.8 没有随访的原因是

不知道有随访，没有通知

知道有随访，但没时间或觉得没必要

患者去年已死亡

患者去年已迁出

其他原因

Q13:2.9 访谈基础情况

不失访

失访(结束问卷)

失访，电话错号/电话不存在(结束问卷)

:基础资料

Q14:3.1 档案编号

选项1

Q15:3.2 档案类型

纸质档案

电子档案

Q16:3.3 姓名

选项1

Q17:3.4 性别

男

女

Q18:3.5 居住地

县/区

乡镇/街道

村/社区居委会

门牌号

Q19:3.6 联系方式

面对面核查

电话核查

Q20:3.7 实足年龄（岁）

选项1

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:真实性核查(不真实同时判定为不规范)

Q21:4.1 是否存在提前进行应对性准备，如提前通知被访谈人员、诱导被访者提供与事实不符的信息、冒充被访谈人员等情况?(在我们来之前，您知道我们找您访谈吗?谁通知的?和您怎么说的?）

有(为不真实，跳转到4.4)

没有

Q22:4.2 根据访谈记录，与健康档案中个人基本信息表(既往史)、健康体检表(现存主要健康问题)进行比较

问题7 访谈情况为知道/承认有高血压。

问题7 访谈情况为否认/不知道有高血压，但个人疾病史、就诊记录中有高血压病史或有服用高血压药物记录

问题7 访谈情况为否认/不知道有高血压，个人疾病史、就诊记录中没有高血压病史且没有服用高血压药物记录(为不真实，跳转到4.4)

Q23:4.3 根据访谈记录，与健康档案记录进行比较(任一项访谈情况与健康档案不符，为不真实)

健康档案：有该项记录

健康档案：无该项记录

Q24:4.4 是否真实

真实

不真实

Q25:考核人

A1

Q26:考核日期

日期