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一般情况+中医症候问诊
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一般情况+中医症候问诊
关于本调查表 如需帮助请联系 何医生:18322467771
姓名
____________
手机
____________
病程
填空1 ____________
填空2 ____________
(此题目由医师填写)吸烟引起的肺气肿还是肺大疱?诱因?季节?
肺气肿
肺大疱
1or2
有无吸烟史?
有
无
吸烟多少年?
____________
每天吸烟多少支?
____________
有无饮酒史?
有
无
饮酒史多少年?
____________
每天饮酒几两?
____________
有无环境接触史?
有
无
在该环境暴露多久?
____________
有无咳喘家族史?
____________
最主要的症状是什么?
咳嗽
胸痛
呼吸困难
其他
食物药物过敏?
有
无
其他
除肺纤维化以外还患有什么疾病?多久了
有
无
其他
痰量
无
少
多
痰色
白
黄
灰
黑
痰质
稀
稠
咯痰是否困难
难出
易出
有痰中带血的吗?
无
有
请选择以下选项
无
轻
中
重
咳嗽
胸痛
新起恶寒
发热
自汗
畏风
口燥咽干
咽痛
胸闷
气短
鼻塞流涕
腰膝酸软
形寒肢冷
午后潮热
夜间盗汗
五心烦热
夜尿频多
下肢水肿
常感乏力
口淡不渴
食少纳呆
脘腹胀满
形体消瘦
喜温喜按
大便的情况
正常
便干
便溏
排便无力
请选择以下选项
无
轻
中
重
心悸
面色晦暗
失眠多梦
眩晕
胁肋胀痛
烦躁易怒
精神疲惫
喘息
口唇紫绀
杵状指
胸部刺痛拒按
周身疼痛
面色苍白
请您上传一张患者的舌苔照片。
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