初产妇一般情况调查表
关于
1年前
更新
19
频次
16
题目数
分享
初产妇一般情况调查表
各位幸福的妈妈们： 您好！为了提高产妇生活质量和心理健康状况，恳请您配合完成下列调查表。您所填写的内容将绝对保密，绝对不会泄露您的个人隐私，敬请放心。谢谢配合
Q1:1.您的电话号码
选项1
Q2:2.您的年龄
选项1
Q3:3.本人是否是独生子女
否
是
Q4:4.婚姻状况
未婚
己婚
离异
丧偶
Q5:5.您的文化程度
初中及以下
高中或中专
大专或本科
硕士及以上
Q6:6.您的职业
无业
农民
工人
事业单位
其他
Q7:7.您丈夫的文化程度
初中及以下
高中或中专
大专或本科
硕士及以上
Q8:8.您丈夫的职业
无业
农民
工人
事业单位
其他
Q9:9.人均月收入
＜2000元以下
2000-4000元
4000-6000元
＞6000元
Q10:10.曾经有无不良孕产史
无
有( 如自然流产、早产、死胎、死产、难产、宫外孕等 )
Q11:11.此次怀孕是否为计划内
否
是
Q12:12.您及您的家人是否对宝宝的性别有期盼
无
有
Q13:13.夫妻关系
好
一般
差
Q14:14．最近一周的睡眠质量
良好
一般
偶尔失眠
经常失眠
Q15:15．育儿健康知识来源于(可多选)
书刊
录像
网络
父母
朋友
孕妇学校
其他
Q16:16.您怀孕期间，谁主要照顾您
丈夫
公婆
父母
兄弟姐妹
自理
其他
联系我们
在线客服
客服专线 4006-700-778
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号