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童颜面膜问卷调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
姓名
    ____________
性别
男
女
手机
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邮箱
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日期
日期    ____________
时间
时    ____________
分    ____________
皮肤性质*
干性
敏感性
混合性
中性
油性
皮肤曾经有否做过：
激光
果酸
玻尿酸
肉毒杆菌
其他
皮肤敏感状态：
发红
起疹块
脱皮
激素皮肤状态
其他
选择其他加以说明
描述你的皮肤现状：
毛孔粗大
酒糟鼻
粉刺痘痘
色斑皮肤
妊娠斑
皮肤老化现象
脸颊红血丝
脖子皱纹
其他
简单叙述生活方式：
睡眠时间10PM之后
饮食-吸烟，酗酒
油炸食品
甜食
目前使用的产品：
洗面乳
面霜
精华素
提升肌肤产品
祛皱产品
达到理想肌肤目标
改善肌肤的保湿
减少皱纹
去淡斑色
每月护肤品预算
50以下
＄50－＄100
＄100－＄200
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