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食管患者进食情况评价量表（BS）
请填写你过去一星期内的感受，按照症状的符合程度进行选择。
患者姓名
患者体重（KG）
你可以吃固体食物吗
你能喝吃粥或者吃面条吗
你能喝水或者饮料吗
你能吞咽下口水吗
近一周内的情况
| 1.没有（从不） | 2.有点（偶尔） | 3.相当（经常） | 4.非常（一直） | |
| 6.享受吃饭的乐趣有困难吗？ | ||||
| 7.很快就感觉吃饱了吗？ | ||||
| 8.吃东西有困难吗？ | ||||
| 9.在其他人面前吃东西时感到不舒服吗？ | ||||
| 10.有过口干吗？ | ||||
| 11.是否感觉食物和饮料的味道与平时有所不同？ | ||||
| 12.咳嗽困难吗？ | ||||
| 13.说话困难吗？ | ||||
| 14.有过酸性消化不良或烧心吗？ | ||||
| 15.有过胃酸或胆汁（苦味）返入嘴里的情况吗？ | ||||
| 16.吃东西时有疼痛吗 | ||||
| 17.有过胸口痛吗？ | ||||
| 18.有过胃痛吗？ |
