眩晕患者症状量表（女性）
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眩晕患者症状量表（女性）
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次调研，现在我们就马上开始吧！
Q1:姓名
填空1
Q2:性别
男
女
Q3:年龄
填空1
Q4:病例号
填空1
Q5:联系方式
填空1
Q6:眩晕症状（可多选）
天旋地转
头昏沉感
头疼
走路不稳
昏厥无意识
昏厥有意识
视物模糊
其他
Q7:发作特征
发作性（发作2次以上）
急性（1周内）
慢性（>3个月）
逐渐加重
突然发作，毫无征兆
其他
Q8:发作次数
1次
2次
3次
>3次
其他
Q9:发作频率（是否频繁）
每天—次
每月—次
每年—次
总发作—次
Q10:持续时间（任选符合的情况填写一种即可）
—秒（选填）
—分钟（选填）
—小时（选填）
—天（选填）
—月（选填）
Q11:第一次发作（如有其他发作情况请继续填写）
—年前（选填）
—月前（选填）
—日前（选填）
—小时前（选填）
Q12:眩晕的程度 （0为最轻，10为最重，请选择）
选项1
Q13:发作、诱发或加重因素（可多选）
无
改变头位
快速起身、躺下
伸展或扭转颈部
工作、生活等压力或情绪问题
饮食改变（包括酒咖啡等）或不良习惯
头痛
按耳部等
声音
光线或视觉刺激
睡梦中
行走、跑步等运动
咀嚼
咳嗽喷嚏等
感冒风寒等
肠胃不适
天气变化
其他
Q14:伴随症状（多选题）
无
听力下降
耳鸣
耳闷堵、闷胀感
跌倒、行走不稳
走路偏左偏右
恶心、呕吐
畏光、畏声
视物模糊
重影
头痛
心悸
盗汗
口干舌燥
肌肉关节酸痛
言语不清
嗜睡
情绪低落或焦虑
其他
Q15:请详述头疼类型
跳痛
胀痛
闷胀感
刺痛
持续时间>4小时
是否需要休息
是否需要吃止痛药
Q16:头痛具体描述
每次持续时间
发作次数
发作部位
Q17:既往就诊史
耳鼻喉
神内
心内
骨科
眩晕中心
其他
Q18:用药效果如何
有效，见好
可控，症状没有变差
无作用
其他
Q19:基础疾病
无
心脑血管
外周血管疾病
高血压
高血糖
高血脂
晕动症（晕车、晕机、晕船等）
家族史
外伤后致晕
晕前听力已下降等耳部问题
其他
Q20:日常生活
日常饮咖啡、茶、酒等
饮食偏咸偏辣
睡眠不足（<6小时）或质量不佳（起夜频繁）
体育锻炼（至少每周一次）
近视或散光
腿脚抽筋至少每周一次
健忘
情绪易失控
大小便不正常
其他
Q21:既往手术史
填空1
Q22:受教育程度
填空1
Q23:职业
填空1
Q24:请填写本项内容
填空1
Q25:视力情况
近视
散光
单盲
Q26:眼镜度数
校正度数左L
校正度数右R
Q27:经期问题
非经期
经期正常
月经期
经期不规律
绝经
Q28:其他事项说明
填空1
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