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于冲先生回家基本情况调查

问卷标题

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次小娇老公回家基本情况调查，现在我们就马上开始吧！

请选择日期

日期 ____________

今天饥饿程度如何

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

今天回家后忙碌程度如何

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

是否有特别想吃的食物

无

有（请标明）

请自估今日预计到家时间

____________

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