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2019蒽环类药物对患者肠动力影响的调查问卷1

亲爱的病友,此调查问卷旨在了解您使用蒽环类药物,如柔红霉素、伊达比星等药物时,您的肠道反应症状,请您如实填写,谢谢配合!
您的性别
您的年龄
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您的职业
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您的疾病诊断
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您的居住地?简单回答
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您的食物偏好
清淡、不辣
多油、不辣
多油、辣
偏甜的食物
住院期间您的情绪如何?
放松
紧张
过度紧张、焦虑
您是否长期有便秘现象?
您最近1月有腹泻现象吗?
您有肠道相关疾病吗?如肠息肉、肠梗阻、肠道手术后等。
您的腹部曾经做过手术吗?
您此次住院是第几次使用蒽环类药物?
第1次
第2次
第3次
使用化疗药物期间您有恶心感吗?
使用化疗药物期间您有呕吐现象吗?若有呕吐,一天中约几次?
无呕吐
有呕吐,一天1次
有呕吐,一天2次
有呕吐,一天3次及以上
使用化疗药物时,医生给您使用止吐药吗?
没有
使用化疗药物期间您常常有腹胀感吗?
使用化疗药物期间,您大便次数是增加还是减少?
每日增加1次
每日增加2次及以上
减少,当天不解大便
减少,2天及以上解1次大便
使用化疗药物周期内,您的大便性状怎样?
分离的硬块
团块状
干裂的条形状
柔软的条形状
软团块
泥浆状
水样便
使用化疗药物周期内,您解大便用力吗?
排便不费力
排便稍费力
较费力
排便费力,需用手法帮忙解出
使用化疗药物周期内,您几天解1次大便?
1天
2-3天解一次
3-5天解一次
1周以上解一次
使用化疗药物周期内,您每次解大便用时多久?
10分钟以内
10-15分钟
15-25分钟
25分钟以上
使用化疗药物周期内,您每次解完大便后,有以下症状吗?
无任何不适
偶尔有肛门下坠、不尽、胀感
时有肛门下坠、不尽、胀感
经常有肛门下坠、不尽、胀感
使用化疗药物周期内,您的活动情况如何?
正常,和平时活动度一样
正常,活动度仅在病房内
活动度仅限于病床边
活动度仅限于病床上
使用化疗药物期间,您觉得采取什么方式预防便秘?
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