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2019蒽环类药物对患者肠动力影...
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2019蒽环类药物对患者肠动力影响的调查问卷1
亲爱的病友,此调查问卷旨在了解您使用蒽环类药物,如柔红霉素、伊达比星等药物时,您的肠道反应症状,请您如实填写,谢谢配合!
您的性别
男
女
您的年龄
____________
您的职业
____________
您的疾病诊断
____________
您的居住地?简单回答
____________
您的食物偏好
清淡、不辣
多油、不辣
多油、辣
偏甜的食物
住院期间您的情绪如何?
放松
紧张
过度紧张、焦虑
您是否长期有便秘现象?
有
无
您最近1月有腹泻现象吗?
无
有
您有肠道相关疾病吗?如肠息肉、肠梗阻、肠道手术后等。
无
有
您的腹部曾经做过手术吗?
有
无
您此次住院是第几次使用蒽环类药物?
第1次
第2次
第3次
使用化疗药物期间您有恶心感吗?
有
无
使用化疗药物期间您有呕吐现象吗?若有呕吐,一天中约几次?
无呕吐
有呕吐,一天1次
有呕吐,一天2次
有呕吐,一天3次及以上
使用化疗药物时,医生给您使用止吐药吗?
有
没有
使用化疗药物期间您常常有腹胀感吗?
有
无
使用化疗药物期间,您大便次数是增加还是减少?
每日增加1次
每日增加2次及以上
减少,当天不解大便
减少,2天及以上解1次大便
使用化疗药物周期内,您的大便性状怎样?
分离的硬块
团块状
干裂的条形状
柔软的条形状
软团块
泥浆状
水样便
使用化疗药物周期内,您解大便用力吗?
排便不费力
排便稍费力
较费力
排便费力,需用手法帮忙解出
使用化疗药物周期内,您几天解1次大便?
1天
2-3天解一次
3-5天解一次
1周以上解一次
使用化疗药物周期内,您每次解大便用时多久?
10分钟以内
10-15分钟
15-25分钟
25分钟以上
使用化疗药物周期内,您每次解完大便后,有以下症状吗?
无任何不适
偶尔有肛门下坠、不尽、胀感
时有肛门下坠、不尽、胀感
经常有肛门下坠、不尽、胀感
使用化疗药物周期内,您的活动情况如何?
正常,和平时活动度一样
正常,活动度仅在病房内
活动度仅限于病床边
活动度仅限于病床上
使用化疗药物期间,您觉得采取什么方式预防便秘?
____________
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