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蚂蚁金油富贵包理疗追踪表
您好，我们是南京小蚁健康科学研究院，为了对您使用小蚁公司的蚂蚁金油照片理疗富贵包进行跟踪，现请您填写下表。本表实行匿名制，所有数据只用于统计分析， 请您放心填写。谢谢您的帮助。
您的姓名
您的性别？
您的职业
联系电话
您的年龄段
婚姻状况？
有无过敏史？
富贵包类型？
富贵包软硬
富贵包大小（长、宽、高）
您有过以下哪些症状？
既往是否有理疗？
过往是否因病动过手术？
其他情况说明
上传富贵包图片
【选择文件】(5MB以内)
